UNLP pri transfúzii pochybila, no smrť pacienta nespôsobila

V máji minulého roka obehla Slovensko správa o úmrtí Košičana, ktorému počas operácie v Univerzitnej nemocnici L. Pasteura (UNLP) v Košiciach podali v rámci transfúzie nesprávnu krvnú skupinu. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) na základe vykonaného dohľadu skonštatoval, že zdravotná starostlivosť nebola pacientovi zo strany nemocnice poskytnutá správne. Zároveň však dodal, že nevhodná transfúzia nebola príčinou smrti.

Koncom februára minulého roka prišiel 51-ročný Pavol do nemocnice so zápalom pľúc. Antibiotiká, ktoré užíval, mu nezaberali. Lekári pacientovi zistili vodu v pľúcach, ktorú mu museli chirurgicky odsať. Pri zákroku však stratil veľa krvi a, mu bolo potrebné podať transfúziu. Namiesto krvnej skupiny 0+ mu však personál podal skupinu B+. Pavol do mesiaca od operácie zomrel.

Koncom marca 2019 dostal ÚDZS žiadosť od Okresného riaditeľstva PZ v Košiciach o poskytnutie výsledkov dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou v prípade úmrtia pacienta. „Vzhľadom na závažnosť tohto prípadu predseda úradu rozhodol o vykonaní dohľadu z vlastnej iniciatívy, v rámci ktorého úrad preverí celý postup poskytnutia zdravotnej starostlivosti tomuto pacientovi,” uviedla v minulosti pre TASR hovorkyňa ÚDZS Radoslava Muchová.

Pochybili, ale smrť nezapríčinili?

Po vyše roku, začiatkom tohto mesiaca, vydal úrad rozhodnutie, podľa ktorého pacientovi nebola poskytnutá zdravotná starostlivosť zo strany nemocnice správne.

„Bola zamenená vzorka krvi na vyšetrenie krvnej skupiny, následkom čoho bola určená nesprávna krvná skupina, podaný bol nekompatibilný erytrocytárny transfúzny preparát a nesprávne bolo odčítané overenie krvnej skupiny pri lôžku tesne pred samotnou transfúziou,“ uvádza R. Muchová v stanovisku ÚDZS.

V závere však úrad uviedol, že podanie inkompatibilnej transfúzie nespôsobilo závažnejšie poškodenie zdravia. „To znamená, že nebolo bezprostrednou príčinou smrti pacienta,“ dodala Muchová v stanovisku. Na čo teda Košičan zomrel nám nechcela uviesť kvôli ochrane osobných údajov.

Pokračovanie článku je na ďalšej strane. 

Zlyhala pečeň

Ešte pred rokom hovorkyňa UNLP uviedla, že pacientovi zlyhala pečeň. Pacient zomrel päť týždňov po podaní transfúzie. „Nevieme potvrdiť ani vyvrátiť, či náhle zlyhanie pečene bezprostredne súviselo so zámenou krvnej skupiny,“ uviedla hovorkyňa UNLP Ivana Vaněková. 

Pri podávaní transfúzie sa musí pacientovi urobiť najprv tzv. bedside odpoved, ktorým sa potvrdí kompatibilnosť krvnej skupiny s pacientovou. Podľa transfúznej komisie je overiť krvnú skupinu pacienta pri lôžku bezprostredne pred transfúziou povinnosťou lekára.

UNLP sa k príčine smrti nevyjadrila

Nemocnica uviedla, že rešpektuje stanovisko ÚDZS, no k príčine smrti pacienta sa nebude vyjadrovať. „Údaje zo zdravotnej dokumentácie konkrétneho pacienta môžeme poskytnúť len oprávneným osobám v zmysle zákona, ktorými médiá nie sú,“ uviedla Vaněková. 

Na základe tragickej udalosti boli pred rokom prepustení traja pracovníci nemocnice. Na predchádzanie podobným situáciám vykonali viaceré opatrenia, ako preškolenie personálu, interný audit či revíziu normy o liečení transfúznymi liekmi. Taktiež zaviedli uchovávanie výsledkov bedside testu spolu so zvyškom krvi minimálne 24 hodín po transfúzii v chladničke na príslušnom pracovisku.